Cerclage du col de l’utérus : pour qui, quand et comment ?

Une étude en obstétrique estime que l’insuffisance cervicale est à l’origine de près de 10% des accouchements prématurés. Aujourd’hui encore, la seule prise en charge efficace reste un cerclage du col de l’utérus.

Cependant, il s’agit d’une opération médicale assez invasive, qui comporte son lot de risques et de complications. Alors, pour qui, quand et comment : on vous explique tout.

Qu’est-ce que le cerclage du col de l’utérus pendant la grossesse ?

Le cerclage du col de l’utérus, ou cerclage cervical, qu’est-ce que c’est exactement ?

Il s’agit d’une procédure chirurgicale pratiquée en cas de risques importants d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive, c’est-à-dire, quand le col de l’utérus risque de s’ouvrir trop précocement.

En plaçant un fil autour du col de l’utérus (en l’encerclant) on lui apporte un soutien mécanique, réduisant ainsi les risques d’accouchement prématuré.

Il existe trois types de cerclage du col, adaptés à différentes situations :

• le cerclage prophylactique (un cerclage précoce décidé en début de grossesse),
• le cerclage thérapeutique (si le col se modifie dangereusement au cours de la grossesse),
• le cerclage tardif ou “à chaud” (souvent posé en urgence et de façon exceptionnelle).

Pourquoi a-t-on recours au cerclage du col utérin ?

Le cerclage du col utérin vise à pallier une insuffisance cervicale, soit l’incapacité du col utérin pendant la grossesse à jouer son rôle de verrou, par atteinte traumatique ou constitutionnelle de ses fibres musculaires. Ainsi, on pourra espérer prolonger la grossesse en empêchant l’ouverture du col (ou au moins la limiter), et donc repousser les risques de naissance prématurée et de fausse-couche tardive.

Quelles sont les indications médicales pour un cerclage cervical ?

Toutes les femmes enceintes ne sont pas concernées par le cerclage cervical, seulement celles présentant un risque ou des signes d’insuffisance cervicale. On en distingue plusieurs :

• des antécédents d’accouchements prématurés précoces ou de fausses couches tardives à répétition,
• un antécédent de conisation, de déchirure profonde du col lors d’un accouchement, ou de dilatation mécanique instrumentale importante,
• une malformation utérine,
• une anomalie congénitales du collagène (Maladie d’Ehlers-Danlos).

Même si l’insuffisance cervicale est le plus souvent asymptomatique, certains symptômes peuvent être associés à ces facteurs de risque et les corroborent :

• des métrorragies (saignements vaginaux),
• une sensation de pesanteur au niveau du pelvis,
• une pollakiurie (le fait d’uriner très souvent et en faible quantité).

Le diagnostic d’insuffisance cervicale peut être difficile à poser car il n’existe pas de définition consensuelle, mais il se fait soit en fonction de l’histoire de la patiente (au moins 3 antécédents de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré précoce), soit par échographie endovaginale chez les patientes présentant des facteurs de risque. Ainsi, on suspectera une insuffisance cervicale si la patiente présente des facteurs de risque et soit :

• un col court mesurant moins de 25mm avant 24SA,
• un col dilaté à l’orifice interne,
• des membranes fœtales passant à travers le col (protrusion des membranes).

Comment se déroule un cerclage cervical ?

Avant de débuter l’opération, les équipes médicales réalisent une échographie de vitalité fœtale (échographie qui sera réitérée en post-opératoire). Puis, un·e anesthésiste endormira le bas de votre dos afin de procéder à une anesthésie rachidienne (qui insensibilise toute la zone sous le nombril).

Ensuite, le déroulé d’un cerclage du col de l’utérus varie en fonction de la méthode employée. En général, les médecins optent plutôt pour la technique de Hervet Mac-Donald, qui consiste à réaliser un cerclage au niveau du tiers inférieur du col : ce cerclage se retire au moment de l’accouchement. Il s’agit de la méthode la plus fréquemment employée (il existe d’autre méthodes comme le cerclage cervico-isthmique ou le cerclage de Shirodkar).

À quel moment de la grossesse pratique-t-on le cerclage ?

Nous l’avons vu plus haut, il existe trois types de cerclage du col de l’utérus, qui se pratiquent à des moments différents de la grossesse :

• Le cerclage prophylactique : il peut avoir lieu entre 13 et 16 semaines d’aménorrhées (SA) – soit en début de grossesse – et en fonction des antécédents obstétricaux de la patiente.
• Le cerclage thérapeutique : il aura plutôt lieu entre 16 et 24 SA.
• Le cerclage tardif : il se fera plutôt au-delà de 24 semaines mais avant 27 SA, dans des circonstances exceptionnelles. En effet, peu recommandé, le cerclage à chaud ou tardif n’est à envisager qu’en cas d’accouchement prématuré imminent.

Bon à savoir : le décerclage se fera généralement vers 36 SA. N’hésitez pas à consulter votre professionnel·le de santé pour plus d’informations. Les sages-femmes de l’équipe May sont également présentes sur le chat pour répondre à vos interrogations.

Est-ce que le cerclage du col de l’utérus est douloureux ?

Le cerclage du col de l’utérus se fait généralement sous anesthésie rachidienne : vous ne sentez plus rien sous le nombril. L’opération est donc totalement indolore.

Selon les techniques, le cerclage peut également se faire sous anesthésie locale ou générale : encore une fois, il est donc normalement totalement indolore.

Si vous avez des questions sur le sujet, n’hésitez pas à télécharger l’application May. Une équipe de sage-femmes et d’infirmières puéricultrices vous répond 7j/7 de 8h à 22h.

Y’a-t-il des alternatives au cerclage du col utérin ?

Le cerclage du col utérin reste une pratique assez controversée : nous manquons de preuves pour démontrer son efficacité. Seulement, il n’existe pas vraiment d’alternatives. Même chose pour le repos au lit : nous n’avons aucune preuve scientifique sur son efficacité lors d’un cerclage.

Il existe d’autres méthodes pour prévenir l’accouchement prématuré comme les tocolytiques. Il s’agit d’un traitement mis en place pour arrêter les contractions, qui se prend par voie orale ou perfusion, ce qui permet de stabiliser la situation. En revanche, cette méthode ne fonctionne pas en cas d’insuffisance cervicale puisque les tocolytiques n’agissent que sur les contractions.

Dans tous les cas, nous vous recommandons de suivre les recommandations de votre médecin et de ne pas hésiter à poser toutes les questions qui vous viennent.

Quels sont les risques et les bénéfices du cerclage cervical ?

Comme nous l’avons vu, l’objectif principal du cerclage du col de l’utérus est de faire durer la grossesse le plus longtemps possible, pour réduire les risques de naissance prématurée.

Comme toutes les opérations, avoir recours à un cerclage du col de l’utérus présente des risques, mais reste – à ce jour – l’option la plus recommandée dans les situations énoncées plus haut. Parmi les risques :

• rupture prématurée des membranes,
• métrorragie,
• contractions utérines,
• plaies vésicales,
• chorioamniotite,
• hyperthermie,
• sepsis maternel,
• fausse couche,
• accouchement prématuré,
• rupture utérine.

C’est pourquoi le cerclage du col de l’utérus est une option mûrement réfléchie, qui se base sur les antécédents de la patiente et l’expertise des professionnel·les de santé qui la suivent.

Y a-t-il des précautions à prendre après un cerclage du col de l’utérus ?

Après l’opération, votre obstétricien·ne pourra vous prescrire un arrêt de travail si besoin : en effet, après un cerclage du col de l’utérus, il est important de rester très vigilante vis-à-vis des efforts physiques en les limitant au maximum, bien que le repos au lit ne soit pas recommandé. Dans certains cas, des antibiotiques peuvent être prescrits, ainsi que des médicaments empêchant les contractions utérines, bien que ces précautions n’aient pas fait leurs preuves

Si vous remarquez des symptômes qui vous inquiètent comme des pertes inhabituelles de liquide ou de sang, de la fièvre ou des contractions, rendez-vous aux urgences de votre maternité.

Le cerclage du col de l’utérus est l’une des seules façons de traiter l’insuffisance cervicale, à l’origine de presque 10% des accouchements prématurés. Mais cette opération peut présenter des risques importants pour la mère et le fœtus, c’est pourquoi elle n’est utilisée qu’en dernier recours.

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Photos : DC_Studio